Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – co zrobić gdy nie zgadzamy się z decyzją?

Kiedy napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Sytuacji, w których może dojść do napisania odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest wiele, choć mają parę cech wspólnych. Generalnie wszystko zależy od odczuć ubezpieczonego – czy czuje się pokrzywdzony decyzją? Czy uważa, że ubezpieczyciel zaniżył wartość odszkodowania? Czy słusznie odmówiono wypłaty odszkodowania? Oczywiście odczucia to jedno, a prawo – coś zupełnie innego. Trzeba jednak pamiętać, że towarzystwa ubezpieczeniowe w swoich decyzjach kierują się przede wszystkim zapisami umowy, Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU) oraz obowiązującym prawem.  

W kwestiach decyzji ubezpieczeń czasem zdarzają się błędy. Zanim jednak podejmiemy decyzję o napisaniu odwołania, warto dokładnie przejrzeć zapisy umowy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia, będą przesłankami do pozytywnego rozpatrzenia odwołania, ale także do jego odrzucenia. Prowadzi to do oczywistej konkluzji – należy przed podpisaniem umowy z towarzystwem ubezpieczeniowym upewnić się, że odpowiadają nam wszelkie jej zapisy. Warto zwrócić uwagę przede wszystkim na ubezpieczenie online – OC, AC, NNW czy też innych – wnioski są często wypełniane samodzielnie, a brak agenta ubezpieczeniowego obok blokuje możliwość zadawania pytań w razie wątpliwości. W takich sytuacjach zawsze lepiej zadzwonić/napisać e-mail z zapytaniem niż zaakceptować nie do końca jasną umowę. Jeśli jednak doszło już do zdarzenia, które zostało objęte umową, a decyzja ubezpieczyciela dotycząca odszkodowania nie satysfakcjonuje, warto napisać odwołanie. Należy jednak pamiętać, że zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego ciężar udowodnienia faktu spoczywa na tym, kto wywodzi z niego określone skutki prawne – to ubezpieczony musi więc udowodnić, dlaczego jego zdaniem ubezpieczyciel się myli. 

Najczęściej kwestionowane decyzje ubezpieczycieli

Sprawdzone i uczciwe towarzystwa ubezpieczeniowe bardzo dokładnie analizują wszelką dokumentację związaną ze zdarzeniem, zanim podejmą decyzję o wypłacie odszkodowania. Mimo to odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie jest niczym nowym i zdarza się najczęściej z następujących powodów podawanych przez wnioskodawców:

• zaniżona wartość samochodu sprzed wypadku,
• zawyżona wartość wraku po szkodzie całkowitej,
• zaniżone odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu,
• zaniżona wycena szkody z OC,
• źle wyceniona szkoda z AC,
• odmowa wypłaty odszkodowania.

Ponieważ każda umowa ubezpieczeniowa w podstawowym zakresie jest regulowana przez przepisy kodeksu cywilnego i regulacje dotyczące umów konsumenckich, to między innymi na ich podstawie ubezpieczyciel wydaje decyzje, a ubezpieczony może dochodzić swoich praw. Ponadto przed napisaniem odwołania należy dokładnie przeanalizować OWU oraz umowę z ubezpieczycielem. 

Termin na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Po zaistnieniu zdarzenia ujętego w umowie ubezpieczeniowej należy niezwłocznie powiadomić o tym fakcie ubezpieczyciela. Najczęściej poszkodowany ma na to od 3 do 7 dni, jednak szczegółowe informacje na ten temat zawsze są podane w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Zwłoka i przekroczenie terminu zgłoszenia zdarzenia mogą skutkować na przykład odmową wypłaty odszkodowania. Gdy jednak wszelkie terminy zostaną dochowane, ubezpieczyciel ma 30 dni na spełnienie świadczenia określonego w umowie – a więc wypłaty odszkodowania lub wydania decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania. Po zapoznaniu się z decyzją poszkodowany może ją zaakceptować – ale nie musi. Jeśli decyzja mu nie odpowiada, może napisać odwołanie lub wstąpić na ścieżkę sądową.

Druga opcja powinna być jednak ostatecznością – zawsze warto podjąć próbę porozumienia z ubezpieczycielem – tym bardziej że jest na to sporo czasu – roszczenie przedawnia się po 3 latach (art. 819 § 1 kc), a jeśli do zdarzenia doszło w wyniku czynu niedozwolonego – na złożenie odwołania jest nawet 10 lat. Szkoda powstała na skutek przestępstwa przedawnia się zaś dopiero po 20 latach. Czasu, jak widać, jest wiele, ale czy warto czekać? Niekoniecznie, bo z biegiem czasu z pamięci mogą umknąć ważne detale, które mogłyby pozwolić na otrzymanie pozytywnej decyzji od ubezpieczyciela. Warto także wziąć pod uwagę, że towarzystwo ubezpieczeniowe ma od 30 do 60 dni roboczych na rozpatrzenie odwołania. 

Wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela

Znając już wszelkie niezbędne informacje, które mogą pomóc podjąć decyzję czy pisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, warto dowiedzieć się, co powinno zawierać. W internecie można znaleźć wiele wzorów odwołań, należy jednak pamiętać przede wszystkim o najważniejszych informacjach, jakie powinny znaleźć się w dokumencie, a są to:

• imię i nazwisko ubezpieczonego,
• adres ubezpieczonego i inne dane kontaktowe (opcjonalnie: nr telefonu, e-mail),
• datę i miejsce sporządzenia odwołania,
• wskazanie towarzystwa ubezpieczeniowego, do którego skierowane jest odwołanie od decyzji ubezpieczyciela,
• numer polisy,
• numer szkody,
• wskazanie orzeczeń, z którymi ubezpieczony się nie zgadza,
• określenie żądań/oczekiwań,
• numer konta bankowego, 
• uzasadnienie – w tym miejscu należy dokładnie opisać, dlaczego odwołujemy się od danej decyzji, wskazać powody zakwestionowania oraz dowody, które świadczą na naszą korzyść,
• spis załączników (skany, dokumenty itp. świadczące o zasadności odwołania),
• własnoręczny podpis ubezpieczonego.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – co dalej?

Odwołanie może zostać uznane za zasadne przez samego ubezpieczyciela w określonym terminie – wówczas także zostanie wypłacona wnioskowana kwota. Jeśli jednak odwołanie otrzyma decyzję negatywną, można postąpić zgodnie z możliwościami, które powinna zawierać decyzja ubezpieczyciela:

• wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
• skorzystać z możliwości polubownego rozwiązywania sporów, na przykład za pomocą mediacji,
• wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.